预期寿命减少12年！《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》来了
导读：《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》于近日发布。
1型糖尿病（T1DM）是危害儿童健康的重大儿科内分泌疾病，T1DM发病越早，慢性并发症导致的死亡风险就越大，患儿平均预期寿命减少约12年。为进一步提高我国儿童青少年T1DM临床诊疗的规范化水平，减少或延缓急、慢性并发症的发生，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组联合中华儿科杂志编辑委员会特制定《中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）》。关于T1DM的胰岛素治疗和血糖监测，共识主要涉及以下内容。
一、胰岛素治疗的开始时间
初发T1DM患儿应尽快开始胰岛素治疗，尿酮体阳性者应在6 h内使用胰岛素；当糖尿病分型不清时，如患有糖尿病酮症酸中毒（DKA）、随机血糖浓度为13.9 mmol/L和（或）HbA1c为8.5%以上患儿，初始治疗也应使用胰岛素。
二、胰岛素治疗的方法
胰岛素替代治疗的目的是模拟正常的生理胰岛素分泌模式。糖尿病控制和并发症试验以及随后30多年的流行病学研究证实强化血糖控制可显著减少糖尿病慢性并发症的发生与进展，此后胰岛素从传统每天注射1~2 次，演化为每日多次注射（MDI）和持续胰岛素皮下注射（CSII）的主流模式。
1.胰岛素剂量设置
胰岛素的剂量取决于年龄、体重、糖尿病持续时间、营养、体育锻炼等众多因素。合理的胰岛素剂量是指在不引起明显低血糖的情况下，使血糖控制达到最佳水平以确保儿童的正常生长和发育。新发T1DM每日胰岛素总量一般为0.5~1.0 U/（kg·d），但3岁以下建议0.5 U/（kg·d）起始；蜜月期通常<0.5 U/（kg·d），青春期前（部分缓解期外）为0.7~1.0 U/（kg·d）；青春期为1.0~1.5 U/（kg·d），个别可达2 U/（kg·d）。儿童不建议使用动物源性胰岛素和预混胰岛素，我国可及的基因重组胰岛素见表1。
表1 中国已批准上市基因重组胰岛素的儿童使用方法
2.胰岛素剂量的分配
胰岛素剂量的分配以患儿病情的个体化需要为基础，参考患儿家庭经济水平、知识层次、患儿及家长的接受度综合分析，由医生和家长详细沟通，帮助患儿选择个体化治疗方案，从每日2次到MDI以及CSII治疗。
①每日2次注射胰岛素（早餐前短效或速效+中效，晚餐前短效或速效+中效），中效胰岛素占1日总量的40%~60%，初次使用短效或速效与中效用量比约为1∶2（中效是短效的1~3倍）。起始剂量分配为早餐前胰岛素占1日总量约2/3，晚餐前约占1/3，后根据血糖酌情加减。该方法操作方便，但由于药代动力学的原因，血糖波动大，建议应用在经济不发达、糖尿病蜜月期、生活作息规律、治疗依从性较差不愿采用其他方法或强烈要求保护隐私的患儿。
②MDI（餐时+基础）方案，常用3餐前短效+睡前中效胰岛素或3餐前速效+睡前长效胰岛素，中效或长效胰岛素可酌情互换，青春发育期可能需要将基础胰岛素分成早餐前和睡前2次用药。以短效作为餐时胰岛素其比例可达每日总量的70%（50%~70%，早、中、晚3餐前等量分配，后视血糖调整），睡前中效胰岛素约占30%（10%~30%）。以速效胰岛素作为餐时胰岛素时占总量的50%~70%（早、中、晚等量分配，后视血糖调整），长效类似物可达30%~50%在睡前和（或）晨起时使用（初次使用建议30%以预防夜间低血糖）。
3.胰岛素注射器械
①胰岛素注射针和笔，常用的一次性无菌胰岛素注射器和注射笔主要为刻度为1 U或0.5 U 2种。不同胰岛素注射器须注意剂量准确性和胰岛素滴漏，有研究发现注射1 U胰岛素，笔的实际注射量为0.89 U而注射器为1.23 U，注射剂量越小误差会呈现指数式增加，建议笔注射后保持原位放置10~15 s后拔出以减少滴漏。
②胰岛素CSII治疗可最大程度模拟生理性的胰岛素分泌模式。CSII可减少胰岛素用量、低血糖、DKA和慢性并发症的发生，但长期有效性受生活方式、运动等多因素的影响。
CSII适应证：
①T1DM患儿；
②血糖波动大，采用MDI方案但血糖仍无法得到平稳控制者；
③黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；
④频发低血糖，尤其夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；
⑤作息时间不规律，不能按时就餐者；
⑥不愿接受MDI方案；
⑦胃轻瘫或进食时间长的患儿。
CSII将胰岛素分为基础胰岛素和餐时大剂量胰岛素2种不同方式给药，基础胰岛素可按0.5~1.0 h时间间隔划分，时间段太少不符合生理规律，时间段太多设置繁琐，常用为5~6段见表2。
表2 胰岛素泵剂量初始设置及调整方法
以上内容摘自：中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童1型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识（2020版）[J].中华儿科杂志,2020,58(06):447-454.
