2020版CDS指南持续葡萄糖监测大盘点
中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》已于近日正式发表于《中华糖尿病杂志》[1]。根据新指南纳入的最新流调数据显示，我国成人糖尿病患病率高达11.2%（WHO标准）[2]，2型糖尿病（T2DM）占糖尿病总人群的90%以上，60岁以上老年人群糖尿病患病率接近或超过20%，且知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）均处于较低水平，我国糖尿病管理仍面临巨大挑战。控糖首先要了解血糖水平，血糖监测作为糖尿病管理的重要工具，历来受到国内外指南的重视与认可。
此次更新的2020版CDS指南[1]仍然高度肯定血糖监测在糖尿病管理中的重要地位：
✦ 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。（A）
✦ 血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化白蛋白（GA）。（A）
✦ 葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B）
可见，血糖监测在新版CDS指南中的地位毋庸置疑。其中，CGM作为一种先进的血糖监测技术，新版指南是如何进行推荐的？哪些患者能用？TIR被纳入新指南的作用和价值是什么？下面我们就对这些问题进行一一解答。
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一、2020版CDS指南：持续葡萄糖监测适用人群推荐要点速览
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01
持续葡萄糖监测可优化血糖管理
CGM是指通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖变化的特点。CGM包括回顾性CGM系统、实时CGM系统以及扫描式CGM系统等[1]。
✦ CGM可提供丰富的血糖信息，据此可计算出TIR、葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及很多反映血糖波动的参数，对优化血糖管理具有重要意义。
✦ 自我血糖监测（SMBG）和CGM可以很好地弥补HbA1c的不足。
✦ HbA1c联合SMBG和CGM是优化血糖管理的基础。如果HbA1c已达标，但SMBG和CGM的结果显示有低血糖或血糖波动很大，亦需调整治疗方案。
02
持续葡萄糖监测适用人群广泛
2020版CDS版指南指出，除T1DM外，持续葡萄糖监测也适用于广泛的T2DM人群[1]，以及在院内应用和特殊人群中的应用价值，具体推荐如下：
✦ T1DM。
✦ 需要胰岛素强化治疗的T2DM，因涉及药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG、CGM等诸多环节，应根据血糖监测结果来采取行动。
✦ 在SMBG指导下使用降糖治疗的T2DM患者，仍出现下列情况之一：（1）无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；（2）无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；（3）血糖波动大；（4）出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。
✦ 患者教育。
✦ 院内糖尿病管理：对于住院患者，SMBG和CGM是评估疗效、早期识别低血糖的重要工具；有条件的患者可以使用CGM进行血糖监测。
✦ 特殊人群血糖管理：
对于妊娠人群[妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠]，除了应用SMBG外，CGM是部分患者血糖监测的有益补充，更高的TIR提示血糖达标情况更好。CGM适用于血糖欠佳的孕前糖尿病（PGDM），尤其是T1DM患者。因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，对GDM的应用价值有限。
围术期糖尿病管理：危重患者、大手术和持续静脉输注胰岛素患者，建议使用标准血糖仪每0.5~1.0小时监测1次，或使用CGM。
二、2020版CDS指南：糖尿病综合控制目标新引入血糖监测新指标TIR
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正因为CGM技术的快速进步，促使了新兴指标TIR的产生。TIR或称葡萄糖达标时间百分比，是指24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比。TIR作为近年来血糖监测的新指标，已被正式写入2020版CDS指南[1]，这既符合持续葡萄糖监测迅速发展的趋势，也满足了临床对血糖更全面评估的迫切需求。
01
TIR应纳入血糖控制目标
2019年TIR国际共识及2020版美国糖尿病协会（ADA）指南均新增TIR指标，并在2021版ADA指南中更明确推荐TIR为血糖控制目标之一[3]。此次2020版CDS指南参考了国际指南共识，结合我国糖尿病人群，针对不同人群的TIR目标值推荐如下：
✦ T1DM/T2DM患者：推荐TIR控制目标为>70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动；
✦ 孕期T1DM力求TIR>70%，T2DM及GDM至少应>90%，尽可能减少TBR及TAR。
02
TIR与糖尿病并发症密切相关
TIR的重要意义不仅体现在可反映血糖控制情况，而且与糖尿病慢性并发症及预后密切相关。2020版CDS指南也提到，多项观察性研究显示，TIR与糖尿病微血管并发症（糖尿病视网膜病变、白蛋白尿、神经病变等）、心血管疾病的替代标志物（颈动脉内膜中层厚度，CIMT）及妊娠结局均显著相关。一项大型队列研究显示，TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关[1]。
三、CGM应用步履不停：从RCT到真实世界数据
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目前，持续葡萄糖监测在T2DM患者中的临床应用已积累了丰富的循证医学证据，覆盖应用胰岛素或非胰岛素治疗的广泛T2DM人群，其疗效和安全性在随机对照临床研究（RCT）和真实世界研究（RWE）中均得以验证。
以先进的扫描式葡萄糖监测为例，大量研究证实其可为T2DM患者带来多重获益，包括显著降低HbA1c、降低糖尿病急性并发症/住院率、减少低血糖风险以及提高治疗满意度等[4-9]。
比如，Miller等人发布的研究显示，无论采取何种降糖方案，T2DM患者使用扫描式葡萄糖监测技术后，HbA1c明显降低，接受非胰岛素（口服药物或GLP-1类药物）治疗方案的T2DM患者的HbA1c下降幅度接近加用胰岛素治疗的效果（~0.9%），且基线HbA1c水平越高者血糖改善幅度越明显[5,6]。
四、结语
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我国绝大多数糖尿病患者为T2DM，糖尿病管理任重道远。尤其对于新诊断的T2DM患者，早期严格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险，血糖控制目标须个体化。随着国内外T2DM研究取得重大进展，更多关于糖尿病及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据涌现。多项研究证实，持续葡萄糖监测，包括扫描式葡萄糖监测可为广泛T2DM患者带来多重临床获益。2020版CDS指南肯定并强调了持续葡萄糖监测在糖尿病管理中的重要作用，并引入血糖监测新指标TIR。HbA1c联合SMBG和CGM是优化血糖管理的基础。相信在未来，持续葡萄糖监测的应用将越来越广泛，为临床管理及广大糖尿病患者带来更多获益。
参考文献
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1. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4):317-411.
2. Li Y, et al. BMJ, 2020; 369:m997.
3. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1): S1-S232.
4. Yaron M, et al. Diabetes Care. 2019;42:1178-1184.
5. Miller E, et al. Poster presented at ADA2020 [84-LB].
6. Wright, et al. Poster presented at ADA2020 [78-LB].
7. Bergenstal, et al. Poster presented at ADA2020 [69-OR].
8. Haak T,et al. Diabetes Ther.2017;8(1):55-73.
9. Haak T,et al. Diabetes Ther. 2017;8(3):573-586.
